隨著重疾險勢弱，醫(yī)療險已成為健康險市場的“新主角”。有行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療險正在超越重疾險，成為健康險第一大險種。

如果說過去醫(yī)療險的增長是由百萬醫(yī)療險的價格杠桿所驅動，那在醫(yī)保改革的背景下，下一階段醫(yī)療險的發(fā)展核心是什么？在近日舉行的鎂信健康生態(tài)合作大會（下稱“會議”）上，多名業(yè)內人士表示，隨著醫(yī)保改革深化，商業(yè)醫(yī)療險在多層次醫(yī)療保障體系中的角色越發(fā)關鍵，尤其在創(chuàng)新藥械支付等領域存在廣闊增量空間，未來高質量的醫(yī)療保障體系必將走向醫(yī)、藥、險融合。

“當商保不再僅是‘支付工具’，而是深度融入醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)時，便能成為打通供需的‘價值引擎’，有助于真正實現(xiàn)‘患者可及、醫(yī)保基金可持續(xù)、商業(yè)保險可作為、生物制藥可創(chuàng)新’的共贏局面。”鎂信健康創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官張小棟表示。但目前，醫(yī)藥險融合仍在初期階段，面臨協(xié)同深度不足、數(shù)據(jù)壁壘、專業(yè)人才短缺等現(xiàn)實瓶頸，需要通過進一步的政策支持、加快核心基建、加強精細化運營等方式來突破。

醫(yī)療險成健康險主導，融合發(fā)展是下一階段內核

金融監(jiān)管總局信息顯示，健康險保費2024年最終定格在9773億元，與此前業(yè)內預期的突破萬億元“差了一口氣”。

不過，在健康險內部，保費結構正在悄然發(fā)生變化。根據(jù)泰康保險集團戰(zhàn)略發(fā)展部發(fā)布的《健康險2025展望報告：專業(yè)化時代的增長密碼》數(shù)據(jù)顯示，2024年醫(yī)療險預計增速超10%，超過健康險整體8.2%的增速，醫(yī)療險保費在健康險保費中占比約為44%。這一占比首次超過了重疾險（占比約為43%），成為健康險市場第一大險種。

醫(yī)療險過去幾年增長的主要動力之一無疑來源于依靠價格杠桿形成吸引力的百萬醫(yī)療險。但在目前的醫(yī)保改革下，過去單純作為基本醫(yī)保補充的這類產品，其支付效用被業(yè)界認為將受到影響。盡管業(yè)內普遍認為商業(yè)醫(yī)療險未來仍有較大空間，但發(fā)展內核顯然將發(fā)生變化。

與會人士表示，在多層次醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)保作為基礎，覆蓋人群已超過13億人，但仍有部分群眾的高端/高價值醫(yī)療需求難以得到滿足。隨著醫(yī)保支付DRG/DIP改革全面鋪開，用戶的就醫(yī)方式和就醫(yī)費用發(fā)生了深刻變化，高價值醫(yī)療需求和供給的矛盾更加明顯，這也給商業(yè)醫(yī)療險帶來更多的發(fā)展空間，特別是在創(chuàng)新藥械的支付方面。

由鎂信健康、BCG、中再壽險今年2月共同發(fā)布的《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2025）》數(shù)據(jù)顯示，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模預計達到1620億元。其中，個人現(xiàn)金支出占比仍高達49%，醫(yī)保基金支出約占44%，商業(yè)健康保險賠付僅約占7.7%。創(chuàng)新藥械領域現(xiàn)有的個人自付占比過高，現(xiàn)有支付體系仍存在明顯的結構性不足。而若商保規(guī)模及支付力度得以充分釋放，商業(yè)健康險有望于2035年成為創(chuàng)新藥械的最主要支付方。

在鎂信健康首席創(chuàng)新官馮昊看來，站在2025年的節(jié)點上，一方面，生物醫(yī)藥走入多元支付時代，另一方面，商業(yè)健康險需要進一步迭代。“兩個萬億級市場的發(fā)展走到了交叉路口，融合發(fā)展將成為下一個發(fā)展周期里非常重要的方向。”馮昊說。

而從藥企角度而言，醫(yī)保的定位是支持基本的醫(yī)療保障，商業(yè)保險在推動創(chuàng)新藥械發(fā)展方面的價值應被進一步看見。“如何突破支付困境是CAR-T企業(yè)共同面臨的挑戰(zhàn)。多元支付的價值不僅在于突破患者的可及性難題，同時也讓企業(yè)獲得合理的研發(fā)回報，實現(xiàn)產業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)。”藥明巨諾董事長兼首席執(zhí)行官劉敏在會議上稱。

醫(yī)、藥、險融合瓶頸待突破

在多名參會人士看來，醫(yī)、藥、險的融合發(fā)展是走向高質量的多層次醫(yī)療保障體系的必經之路。這條路目前尚處于起步階段，無論是商業(yè)健康險產品本身，還是整個體系的協(xié)同發(fā)展，都還有不少路要走。

“最大的痛點在于為老百姓提供健康產品和服務，涉及多個部門、多個領域，需要進一步的政策協(xié)同；其次，商保本身在產品上還有改進的空間；第三，數(shù)據(jù)未打通，提供保險產品離不開精算，拿不到數(shù)據(jù)就無法精算，就難以推出精準的保險產品。”中國國際經濟交流中心辦公室主任、研究員竇勇在上述會議上表示。

業(yè)內人士認為，商業(yè)健康險近些年來發(fā)展迅速，特別是城市定制型醫(yī)療險在緩解居民“因病致貧”問題上成效顯著，但行業(yè)發(fā)展也面臨著問題：商業(yè)健康險投保嚴格，多聚焦保障健康人群，難以滿足慢病人群等特殊群體的保障需求；保障范圍有待提升，產品多以覆蓋公立醫(yī)院普通部為主，理賠范圍不包含特需部、國際部及私立醫(yī)院的就診費用，也較少涵蓋創(chuàng)新藥械、高端治療設備等。

“當前，商業(yè)健康險創(chuàng)新就是需要解決：保障全面、服務升級和創(chuàng)新普惠三大核心關鍵任務。”鎂信健康首席商務官郎立良表示。

以目前的市場情況來看，針對醫(yī)保改革下對于高品質醫(yī)療的需求，不少險企紛紛推出涵蓋公立醫(yī)院特需部及國際部等醫(yī)療資源的中端醫(yī)療險產品，該產品也被視為百萬醫(yī)療險、惠民保之后醫(yī)療險的第三增長曲線。

當然，不管是百萬醫(yī)療險還是中端醫(yī)療險，在中再壽險產融創(chuàng)新事業(yè)部兼業(yè)務拓展部總經理張楚看來，當下的商業(yè)健康險仍更多關注銷售環(huán)節(jié)和疾病發(fā)生后的經濟補償，游離于醫(yī)療、醫(yī)藥體系之外，無法真正參與醫(yī)療風險的控制，使得商業(yè)醫(yī)療險只是簡單的報銷工具。雖然保險公司已在努力嘗試“產品 服務”的組合，但客戶感知不高，實際使用率非常低，要不只是圍繞營銷亮點的賦能，要不與客戶經營和就醫(yī)行為環(huán)節(jié)脫節(jié)，這需要進一步提升醫(yī)療險的服務網絡和品質的建設，并進行更精細化、專業(yè)化的運營。

而要使商業(yè)健康險與醫(yī)療、醫(yī)藥體系更加融合，業(yè)內人士認為，除了需要政策進一步支持數(shù)據(jù)開放及形成一些個性化的指導政策之外，也需要構建行業(yè)的基礎設施。

太保壽險原董事長、大家保險集團原總經理徐敬惠列舉了行業(yè)需要同步構建的四大核心基建：目錄體系是基礎框架，專業(yè)的醫(yī)生專家網絡是重要支柱，而診療共識則是體系運行的規(guī)則，藥品供應鏈是流通的血脈。貫穿其中的是多元化支付方式與科技能力的雙輪驅動。

徐敬惠認為，創(chuàng)新藥械支付體系的變革必須與臨床價值深度綁定。“支付的核心不是‘控費’，而是‘認知價值’。我們要從‘按量付費’走向‘按價值付費’，讓真正具備創(chuàng)新性、療效性、長期價值的產品和服務得到合理的回報。”其次，大健康產業(yè)的生態(tài)建設需要共享型基礎設施，例如統(tǒng)一的目錄體系、權威的醫(yī)生專家網絡、標準化的診療共識和透明的藥品供應鏈，這些基礎設施能夠幫助各參與方高效協(xié)作，降低重復建設和溝通成本，從而推動整個生態(tài)的健康發(fā)展。同時，科技賦能必須穿透產業(yè)縱深。

另外，跨行業(yè)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通也被認為是醫(yī)、藥、險融合的關鍵點所在。張楚分析稱，目前在政策導向下，國家醫(yī)保局在積極地開放一些醫(yī)保數(shù)據(jù)，可以允許商業(yè)保險公司在實驗室范圍內進行數(shù)據(jù)分析，從而讓醫(yī)療險產品覆蓋更多帶病體等人群；而通過數(shù)據(jù)連接，也可以進一步提高風控核保的效率，但目前在更為復雜的商保結算方面仍面臨挑戰(zhàn)。

從人才角度而言，太平洋壽險總經理助理劉余慶表示：“從產品開發(fā)的角度來說，醫(yī)藥險的融合需要更多不同背景的人才參與其中，不僅需要傳統(tǒng)的數(shù)學、統(tǒng)計學的理科生，也需要醫(yī)學背景的、衛(wèi)生經濟學背景的、衛(wèi)生統(tǒng)計學背景的人學習精算，進入險企從事健康險產品的開發(fā)。這樣產品與客戶的連接，與醫(yī)藥、險企的連接，就會更通順。”

徐敬惠進一步強調，中國商業(yè)健康險正在經歷從“被動支付”到“主動管理”的轉型。“當商業(yè)保險用戶的診療方案有共識可循，藥品供給有數(shù)據(jù)可依，健康保障有價值可測，我們就能讓商業(yè)健康險真正發(fā)揮出靈活定制與風險保障的雙重價值，讓優(yōu)質醫(yī)療資源真正實現(xiàn)順暢流通。”

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